Gminna Komisja Rozwiązywania
Problemów Alkoholowych
w Opatowie
Pl. Obrońców Pokoju 34
27-500 Opatów
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE ZADANIA W ZAKRESIE PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH, PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMNANII
Wnioskodawca:
Pełna nazwa organizatora
Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Opatowie
Współorganizator:
…………………......................................................................................................................................…………….……………..
Adres:
Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Opatowie
Pl. Obrońców Pokoju 34, 27-500 Opatów
………………….........................................................................................................................................…………………….……….
……………….........................................................................................................................................……………………….……….
(Współorganizator)
Osoba do kontaktu
…………………………..........................……………………………………………………………………………….
(Współorganizator)
INFORMACJA O ZADANIU:
Nazwa i opis zadania
Liczba uczestników zadania
Miejsce realizacji zadania:
Termin realizacji zadania:
………………………..................................................…………………2026 r.
Przewidywany koszt zadania:
………………………………………………. zł (słownie;………………….......................................................................................................…………………………………zł)
Opatów dn:,……………….........................…………
…...........................................................
(pieczątka i podpis Współorganizatora/Wnioskodawcy)
Opinia Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
Podpisy Członków Komisji
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
